 | F/B MAR D’CANAL |  |
| Impresso de Relatório SMS | ||
A– Informação geral
| Data da ocorrência: ⌊ ⌋–⌊ ⌋–⌊202 ⌋ | Nº de bordo: ⌊ ⌋ | O Comandante: ⌊ ⌋ | O Responsável: ⌊ ⌋ |
| Navio: Mar d’Canal | Secção: ⌊ ⌋ | Autor do relatório: | Função: ⌊ ⌋ |
| Sim⌊ ⌋ Não ⌊ ⌋ | Data do relatório: ⌊ ⌋–⌊ ⌋–⌊202 ⌋ | Assinatura |
Tipo de relatório: (Preencher Código + Referência do código. Ex: B ⌊ 1.2.1 ⌋)
| Acidente: B / C / D | Incidente: B / C | Não Conformidade: B / C / D | Inspeção: E | Observação de cliente: F | Sugestão p/melhoramento: F |
B – Ocorrência
| Data da ocorrência: ⌊ ⌋–⌊ ⌋–⌊202 ⌋ | Preenchimento no escritório – de 1 a 5 onde 5 é o mais grave / frequente (Ver Secção 5.2 M. Principal) | |
| Hora da ocorrência: ⌊ ⌋ :⌊ ⌋ | Gravidade: 1 / 2 / 3 / 4 / 5 | Frequência: 1 / 2 / 3 / 4 / 5 |
Descrição da ocorrência: (o que aconteceu)
| Códigos | B1 ⌊ ⌋ | B2 ⌊ ⌋ | B3 ⌊ ⌋ | B4 ⌊ ⌋ | B5 ⌊ ⌋ | B6 ⌊ ⌋ | ||
| B7 ⌊ ⌋ | B8 ⌊ ⌋ | B9 ⌊ ⌋ | B10 ⌊ ⌋ | B11 ⌊ ⌋ | B14 ⌊ ⌋ | |||
| B16 ⌊ ⌋ | B17 ⌊ ⌋ | |||||||
Pessoal envolvido na ocorrência:(ferido)
| Códigos: | B12 ⌊ ⌋ | B13 ⌊ ⌋ | B15 ⌊ ⌋ | Um impresso por cada pessoa ferida |
| Sexo: M⌊ ⌋ F⌊ ⌋ | |||
| Tripulante⌊ ⌋ Passageiro⌊ ⌋ |
Se tripulante:
|
Quantas horas trabalhou continuamente antes da ocorrência? ⌊ ⌋–E nas últimas 24 horas? ⌊ ⌋ |
|
Comentários: |
C – Causa
Causa imediata e causa de origem
| Códigos | Causa imediata | C1 ⌊ ⌋ | C1 ⌊ ⌋ | C1 ⌊ ⌋ | C1 ⌊ ⌋ | C1 ⌊ ⌋ | ||
| Causa de origem | C2 ⌊ ⌋ | C2 ⌊ ⌋ | C2 ⌊ ⌋ | C2 ⌊ ⌋ | C2 ⌊ ⌋ | |||
D – Consequências
Descrição
| Códigos | D5 ⌊ ⌋ | D5 ⌊ ⌋ | D5 ⌊ ⌋ | D6 ⌊ ⌋ | D6 ⌊ ⌋ | D7 ⌊ ⌋ | ||
| D8 ⌊ ⌋ | D9 ⌊ ⌋ | D10 ⌊ ⌋ | ||||||
Pessoal ferido
| Códigos | D1 ⌊ ⌋ | D2 ⌊ ⌋ | D3 ⌊ ⌋ | D4 ⌊ ⌋ | ||||
E / F / G – Inspecção / Observação de Cliente / Sugestão para melhoramento
Descrição
| Códigos | E1 ⌊ ⌋ | |||||||
| G1 ⌊ ⌋ | G1 ⌊ ⌋ | |||||||
| Acções correctivas imediatas a serem implementadas com data para a sua realização: | ⌊ ⌋ |
| Acções para corrigir as deficiências do sistema que possam evitar recorrências: | ⌊ ⌋ |
| Documentos anexos ou referênciados – Cópia do registo do teste de alcool – Outros: | ⌊ ⌋ |
| Relatório fechado a bordo em: ⌊ ⌋–⌊ ⌋–⌊202 ⌋ | O Comandante ⌊ ⌋ |
| Relatório enviado em: ⌊ ⌋–⌊ ⌋–⌊202 ⌋ | O Comandante ⌊ ⌋ |
| Recebido: ⌊ ⌋–⌊ ⌋–⌊202 ⌋ | Análise investigação a ser realizada por: ⌊ ⌋ |
| Inspecção avaliadora das medidas tomadas /Action reviewed:Satisfatória? Sim⌊ ⌋ Não ⌊ ⌋ | Não: ⌊ ⌋ |
| Data: ⌊ ⌋–⌊ ⌋–⌊202 ⌋ | O Responsável pelo ISM ⌊ ⌋ |
MAIN_6.01-MdC.doc
LISTA DE DISTRIBUIÇÃO
Navio / Direcções Técnica / Segurança / Operações / Pessoal /Segurança (Protecção) / Responsável Nomeado / Online
| O original será enviado o mais rapidamente possível ao Responsável pelo ISM por Email. Uma cópia é arquivada a bordo |