4.06 Registo histórico de bancas / amostras / Documentação

Amostra estatutária

Número sequêncial de retenção (nº bordo) / ___________

Número do selo da amostra / ____________

Número associado da Nota de Entrega de Bancas / ___________

Data do abastecimento / ______ / ______ / ______

Nome e assinatura do Ch. Máquinas                   �_______________________________

Notas complementares

1) Se a destruição da amostra ocorreu antes do período estipulado para a sua conservação, indicar a data e o motivo: 
______ / ______ / ____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Nome e assinatura do Ch. Máquinas                   �_______________________________

2) Data de destruição da amostra após o período estipulado para a sua conservação

______ / ______ / ______�

Nome e assinatura do Ch. Máquinas                   �_______________________________

3) Se posteriormente à data e local de abastecimento a amostra foi entregue a um inspector da Autoridade Marítima, indicar a data e o porto onde ocorreu a entrega�

Data ______ / ______ / ______ �Porto _________________

Nome e assinatura do Ch. Máquinas                   �_______________________________

Uma amostra que tenha sido entregue às Autoridades Marítimas, deve ser assegurada a “Transferência de Custódia”

Anexos obrigatórios�

Nota de entrega de bancas �

Cálculos das quantidades �

Quando aplicável cópia da Carta de Protesto�

Ficha de segurança do produto�

TRANSFERÊNCIA DE CUSTÓDIA

Número sequêncial de retenção (nº bordo) / ___________

Nome do navio _______________________ nº IMO ____________

Data do abastecimento de bancas�______ / ______ / ______

Identificação do tipo de bancas ____________________________

O local e o método através do qual a amostra foi recolhida�

�______________________________________________________________________

installation / O nome da barcaça / instalação _________________________

Número do selo da amostra estatutória _________________________

Número associado da Nota de Entrega de Bancas / __________________

OBSERVAÇÕES

ENTREGA DA AMOSTRA

Porto ___________________�

Data ______ / ______ / ______ hora ___________ (UTC)

Identificação da pessoa (nome) que recebeu a amostra, conjuntamente com a assinatura e carimbo/selo conforme aplicável

Nome da Autoridade Marítima ___________________________________

Assinatura da Autoridade Marítima _____________________________

                                                                             �(Carimbo/selo)

Nome / assinatura do Ch. Máquinas              �_______________________________ / __________________________

          �

                                                                                �(Carimbo navio)